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泰迪
泰迪

       一、患犬基本信息

       标准贵宾犬,2岁,雌性。正常免疫驱虫。

       二、就诊原因

       呼吸困难,运动不耐受,舌色发绀。

       三、病史

       三个月前主人发现该犬出现嗜睡,精神变差,厌食和逐渐消瘦症状。两个月前出现呼吸困难,无法躺卧,一个月前患犬症状加重,运动后舌色发绀,严重消瘦。

       四、体格检查

       患犬严重消瘦,体况评分2/9,腹式呼吸,呼吸困难,舌色发绀。腹围增大,颈静脉扩张。听诊心音沉闷,心率163 bpm,节律紊乱,奔马律,收缩期返流性杂音,杂音最强听诊点(PMI)为左心尖,肺部湿罗音。股动脉脉搏虚弱快速。触诊腹部肝脏增大。

       五、鉴别诊断

       扩张型心肌病、心包积液、瓣膜疾病

       六、诊断计划

       胸腔X线检查、腹部超声波检查及心脏多普勒彩超检查、心电图检查、血压、CBC、血清生化和电解质检查。

       1.影像学检查

胸腔X线检查
胸腔X线检查

胸腔X线检查
胸腔X线检查

       胸腔X线检查:胸腔内影像整体密度升高,心脏轮廓无法分辨,提示可能存在胸腔积液;气管上抬,与胸椎平行,提示心脏可能存在明显增大;肺叶动静脉增粗,提示充血,空气支气管征提示肺泡型渗出。综合以上信息怀疑心衰引起胸腔积液和肺水肿,可通过超声心动检查确认心脏功能及病变类型。

腹部超声检查
腹部超声检查

腹部超声检查
腹部超声检查

       腹部超声检查:腹部超声检查发现肝脏增大,肝实质回声均匀,未见异常回声病灶,肝血管增粗,这些变化是由于心衰引起回心血量下降,肝脏充血所致。腹腔内广泛性无回声影像,提示存在大量腹腔积液。

超声心动检查
超声心动检查

超声心动检查
超声心动检查

       超声心动检查:所有心腔均严重扩张,收缩期左心室内径LVDS 57.1mm(14.9~25.1mm),明显增大,以及缩短分数FS=25%(33~46%)和射血分数EF降低,EPSS增大,提示心室收缩功能较差。室中隔和左心室游离壁厚度减小。左心室LA/AO=3.64,提示左心房严重增大,心衰发生。多普勒测量二尖瓣返流,则继发于心室严重扩张后。

心电图
心电图

       心电图:节律不规则,QRS波群形态正常,P波消失,提示该犬存在房颤。

       血压:90 mmHg,血压偏低,与心脏收缩力下降和房颤导致心输出量减少有关。

       2.实验室检查

检查项目

结果

参考范围

RBC×1012/L

4.9

5.5 8.5

HCT%

39.3

37 55

HGBg/L

126

120 180

MCV×10-15/L

79.6

60 77

MCH×10-12/L

25.49

18.5 30

MCHCg/dL

32.0

30 37.5

红细胞形态:偶见有核红细胞

WBC×109/L

13.57

5.5 16.9

Neu×109/L

11.01

2.0 12.0

Mon×109/L

1.26

0.32.0

Lym×109/L

0.99

0.5 4.9

Baso×109/L

0.08

00.10

Eos×109/L

0.23

0.1 1.49

白细胞形态:未见明显异常

PLT×109/L

269

175500

       红细胞像:该病例表现为轻度红细胞数降低,可能与心衰恶病质有关。

       白细胞、血小板未见明显异常。

       血清生化检查

检查项目

结果

参考范围

TBIL(μmol/L

<2<>

0 15

ALTU/L

84

10100

TPg/L

52

5282

ALBg/L

23

2340

GLOBg/L

29

2545

ALPU/L

72

23 212

UREAmmol/L

15.5

2.5 9.6

CREAmmol/L

82

44 159

GLUmmol/L

592

4.11 7.94

CHOmmol/L

4.72

2.84 8.27

Cammol/L

2.31

1.98 3.00

Pmmol/L

1.29

0.81 2.19

AMYLU/L

514

500 1500

Kmmol/L

4.3

3.5 5.8

Nammol/L

157

144 160

Clmmol/L

122

109 122

       UREA轻度升高,可能与肾脏灌注不足导致氮质血症有关。

       七、诊断总结

       该病例经超声心动检查诊断为扩张型心肌病,X线检查提示患犬已发展至心衰阶段,左心房增大、肺水肿提示左心衰竭,而胸腔积液和腹水常提示右心衰竭,故此病例已发展至左心和右心均衰竭阶段。心电图显示出现房颤,常发生于心衰后期,心房严重扩张引起电传导异常。房颤使心房收缩不足,导致心输出量骤减,引起急性临床性失代偿。持续的房颤或其它心律失常致心动过速可加速疾病进程。血常规显示该犬存在轻度贫血,可能与心衰恶病质有关,生化检查显示氮质血症,可能与心衰导致肾脏灌注不足有关。超声心动检查是诊断的关键,结合心腔扩张、收缩期左心室内径增大、心肌收缩功能下降可确诊此病。扩张型心肌病发展至双侧心衰,且伴有房颤,通常预后较差。

       八、治疗计划

       治疗目标是控制充血,增加心输出,调整心律失常,改善生活质量,尽可能延长存活期。匹莫苯丹,ACEI,呋赛米是最常用的联合治疗方案。心衰症状严重程度决定了治疗的激进程度。在终末期心衰和慢性治疗中增加其它正性心力药,利尿剂,血管扩张剂,抗心律失常或其它药物。

       急性心衰期胸腔积液量大时需要进行胸腔穿刺。使用较大剂量利尿剂,同时需要对患犬频繁监测,临床症状可能会快速变化。呼吸率,肺呼吸音,脉感,心率和节律,胸腔积液,血压,血清电解质和脱水状态,肾功能,体重,直肠温度,精神状态都是评估的重要指标。

       急性心衰控制后,使用匹莫苯丹、呋塞米,ACEI长期治疗,低钠饮食,限制运动。教育客户疾病相关知识和进程,以及用药方法。教会主人在家监测呼吸率和心率,根据这些数值和复诊时监测的各项指标,评估治疗效果,并调整用药剂量。复诊时间取决于动物状态,常1~2周。

       地高辛推荐用于房颤的犬。若初始36~48小时犬房颤无法通过地高辛降低心率,可添加地尔硫卓或beta阻滞剂。这两种药物具有潜在负性心力作用,初始用量低,根据效果逐渐增加剂量。房颤动物心率控制十分重要,在医院心室率140~150次/分钟较理想,在家更低,约100次/分钟或更低。在房颤时数心率较困难,建议使用心电图,不应只根据脉搏数计算心率。由于地高辛治疗剂量与中毒剂量接近,使用期间须密切监测。用药7~10天可测试地高辛血药浓度。同时监测血清电解质和肌酐、尿素氮,低血钾和氮质血症,这些也是造成地高辛中毒的因素。

       主要参考文献:

       [1]. Wendy A Ware. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson Publishing. 2011. 280-299.

       [2]. Larry P.Tilley, Francis W. K. Smith Jr., Mark A. Oyama, Meg M. Sleeper. Manual of Canine Feline Cardiology. 4th edition. Saunders Elsevier. 2008. 139-150

       [3]. Stephen J Ettinger, Edward C. Feldman. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th edition. Saunders Elsevier. 2010. 3968-3985

       [4]. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Small Animal Internal Medicine, 4thedition.Mosby Elsevier. 2008. -168

     作者:王姜维 中国农业大学兽医内科博士、曹燕 中国农业大学兽医内科硕士